Surveillance médicale renforcée

Les femmes enceintes bénéficient d’une surveillance médicale renforcée (art. R4624-19, art. R4152-1), la fréquence et nature des visites médicale restant à la décision du médecin du travail (art. R4624-20).

Les objectifs de cette surveillance sont :

• identification des facteurs de risque professionnels pour le bon déroulement de la grossesse
• évaluation de l’état de santé par rapport avec l’activité professionnelle, en tenant compte des facteurs individuels médicaux et psychologiques de fragilité
• délivrer des conseils individuels de prévention et/ou proposer à l’employeur la mise en place de mesures de prévention, telles que des aménagements ou même mutation de poste, justifiées par l’état de santé des salariés (art. L4624-1 du Code du Travail)

Le médecin du travail a également un rôle de conseil de l’employeur et du CHSCT sur les risques professionnels pour la grossesse existant dans l’entreprise et les moyens de prévention utiles, collectifs et individuels.

Le médecin du travail agit en collaboration avec le médecin obstétricien / sage femme ou médecin traitant en charge du suivi de la grossesse, ce qui permet le partage bidirectionnel des informations sur l’évolution de la grossesse et de l’état de santé de la femme enceinte, ainsi que sur les risques et les moyens de prévention.

Exemple de collaboration, selon les recommandations de la HAS :

• lors de la première consultation prénatale (avant 10 semaines d’aménorrhée) le médecin ou la sage-femme informe la femme enceinte de la possibilité d’adaptation de son poste de travail (qui peut nécessiter l’intervention du médecin du travail)
• si présence de facteurs de risque professionnels importants (identifiés par le médecin du travail), un suivi médical type A2 peut être recommandé (avis d’un gynécologue-obstétricien nécessaire, avis complémentaire d’un autre spécialiste possiblement nécessaire également)

Visite d’embauche ou périodique

Objectifs :

• recueil des informations sur les antécédents obstétricaux (fausses couches) ou personnels importants pour le suivi médical
• préparation d’un future grossesse, information de la salariée (sur les risques éventuels lors d’une grossesse et les moyens de prévention, les possibilités d’aménagement du poste de travail, les possibilités d’allaitement sur le lieu de travail)
• en cas de projet de grossesse, orientation vers un médecin généraliste, un gynécologue médical, un gynécologue-obstétricien ou une sage-femme pour une consultation préconceptionnelle

Moyens :

• une information écrite est possible

Visite supplémentaire pendant la grossesse

La visite supplémentaire peut avoir lieu:

• à n’importe quel stade de la grossesse à la demande de la femme enceinte ou de l’employeur, dans un objectif d’évaluation des risques et des besoins d’aménagement du poste de travail
• à la demande du médecin du travail, dans le cadre d’un protocole prédéfini de surveillance médicale renforcée ; le 5^ème mois serait un bon moment pour cette visite supplémentaire, car les études collectives ne mettent pas en évidence de lien statistiquement significatif avant cet âge, entre la grossesse et l’activité professionnelle

Tenant compte du nombre important de fausses couches survenant dans les 2 premiers mois, soit 15-25% des grossesses et dans les cas des salariées avec un projet de grossesse et des antécédents de fausses couches ou qui suivent un traitement pour fertilisation in vitro, il peut être utile de prévoir une visite médicale en médecine du travail dès l’information de la grossesse afin d’envisager les éventuelles adaptations du poste de travail en vue de maximiser les chances de garder la grossesse au delà de la période critique du premier trimestre.

Il faut savoir que le médecin du travail est astreint au respect du secret médical sur l’existence d’un état de grossesse aussi longtemps que l’employeur n’en a pas été avisé par la salariée elle-même.

Il est utile que la salariée vienne avec son carnet de maternité, source d’informations fiables sur l’évolution de la grossesse ; en plus, le médecin du travail peut y insérer une fiche médicale d’information de la salariée enceinte (sur les risques) + infos à destination des médecins en charge du suivi de la grossesse.

Objectifs de la visite supplémentaire:

• recueillir des informations :
  • sur les facteurs de risque individuels préalables à la grossesse, tels que l’âge de la femme lors de la grossesse (grossesses tardives), les antécédents obstétricaux normaux (grossesse gémellaire ou triple) et pathologiques (diabète, HTA, pathologie cardiaque) ou la présence de maladies chroniques
  • sur l’évolution de la grossesse actuelle et sur le type de suivi prénatal (A, A1, A2 ou B, selon le niveau de risque)
• dépister :
  • des éventuels symptômes ou troubles (fatigue importante, anomalies, complications) qui peuvent mettre en danger l’enfant ou la maman et qui nécessitent une intervention du médecin du travail
  • des difficultés psychiques, comme les troubles avérés préexistants, une anxiété avec manifestations somatiques, une dépression ou antécédent dépressif, des troubles du sommeil, ce qui permet d’envisager précocement des interventions adaptées (adaptation du poste de travail, conseils ou orientation pour une prise en charge thérapeutique)
  • une pré-éclampsie (TA supérieure à 14/9 cm Hg associée à une croix de protéinurie à la bandelette urinaire)
  • une bactériurie asymptomatique , qui risque de s’aggraver et de compliquer l’évolution de la grossesse
• discuter et conseiller :
  • évaluer l’exposition à des facteurs psychosociaux ou d’autres facteurs de risque professionnels et discuter les éventuelles mesures d’adaptation du poste de travail
  • répondre aux questions de la femme à poser des questions et à exprimer ses craintes par rapport à l’évolution de la grossesse en rapport avec son travail
  • donner des conseils

Interrogatoire sur les symptômes (peut être formalisé dans un questionnaire) :

• une fatigue excessive (qui peut être une cause importante de prématurité ou de difficulté à mener à terme une grossesse ; par contre, un essoufflement en fin de grossesse et physiologique ne semble présager de difficultés particulières) – questionnaire Pichot (présenté en annexe)
• diagnostic de l’anxiété et de la dépression – questionnaire HAD
• autres symptômes liés à la grossesse et autres éléments : présence d’une hypotrophie ou retard de croissance intra-utérine, informations médicales, date prévue de l’accouchement

En cas de travail physique :

• évaluation subjective de la fatigue associée à l’activité physique au travail: Echelle de Borg (Rating of Perceived Exertion, de 6 à 20, indicateur de l’astreinte et des difficultés perçues, avec un seuil placé placé à 12 en cas de grossesse, afin de réduire le taux de prématurité) ;
• évaluation objective du niveau d’effort professionnel par la fréquence cardiaque maximale: le seuil est placé entre 120 bpm (à 40 ans) et 150 bpm (à 20 ans)

Visite de reprise après le congé de maternité

La visite médicale de reprise du travail après maternité a lieu réglementairement dans les 8 jours après la reprise du travail.

Objectif réglementaire : recherche d’une anomalie ou de pathologie néonatale en rapport avec le travail effectué pendant la grossesse (Circulaire du 2 mai 1985 du ministre du travail relative aux missions du médecin du travail à l’égard des salariées en état de grossesse).

Eléments médicaux à consigner dans le dossier médical :

• âge gestationnel à la naissance (naissance avant terme : < 37 SA, naissance à terme: 37-41 SA, post terme: > 41 SA)
• poids de naissance (définition de la hypotrophie ou retard de croissance intra-utérine = poids inférieur au 10^ème percentile pour l’âge gestationnel et le sexe, voir les nomogrammes)
• évolution de la grossesse et présence éventuelle d’une pathologie obstétricale ou fœtale au cours de la grossesse ou de l’accouchement
• dépistage d’un état dépressif (questionnaire HAD)

Eléments professionnels à consigner :

• activité professionnelle (événements, contraintes, stress, efficacité des éventuels aménagements du poste de travail)
• efficacité de l’adaptation du poste de travail
• changements de l’activité professionnelle après la reprise
• conditions d’allaitement sur le lieu de travail

Page créée le 07/03/2011.