Comment bien déclarer une maladie professionnelle

Les refus de reconnaissance en maladie professionnelle notifiées par la Caisse d’assurance maladie ont souvent des explications purement administratives. Un certificat médical initial mal rempli par rapport aux exigences des tableaux des maladies professionnelles, une exposition professionnelle mal documentée ou mal expliquée, les raisons sont multiples.

Cet article reprend quelques sources d’erreur possibles et vous conseille dans vos démarches.

Règle d’or : pour bien déclarer une maladie professionnelle, il faut toujours consulter le tableau correspondant des maladies professionnelles sur le site www.inrs-mp.fr et de ne pas hésiter de prendre conseil auprès du médecin du travail, bon connaisseur de cette démarche.

Diagnostic

Conseil : Le diagnostic indiqué dans le certificat doit bien correspondre avec celui du tableau MP, tout en restant conforme à la réalité. Si possible, formuler le diagnostic avec le mots du tableau MP. Il n’est pas utile d’inclure une description des symptômes ou de l’impact fonctionnel de la maladie, c’est la lésion structurelle qui compte.

Erreur possible : Il arrive parfois que le médecin qui signe le certificat choisisse d’inclure sur le certificat seulement le diagnostic le plus bruyant sur le plan clinique, qui n’est pas présent dans les tableaux et d’omettre de préciser les diagnostics moins gênants, mais présents dans les tableaux.

Il arrive également que le médecin indique sur le même certificat plusieurs diagnostics, sans faire attention à la manière dans le diagnostic est indiqué dans le tableau des MP  et que la Caisse ne prenne en compte qu’un seul. Exemple: le diagnostic « Epicondylite latérale et médiale droite » (soit 2 affections, 1 épicondylite et 1 épitrochléite) été retranscris par la Caisse « Tendinopathie d’insertion des muscles épicondyliens droite ».

Piège : Faire une déclaration de maladie professionnelle qui n’a pas de chances à aboutir n’est pas dans l’avantage professionnel du salarié. Tel est le cas de toute maladie qui n’est pas présente dans les tableaux et dont les séquelles potentielles ne sont pas très importantes, soit un taux d’incapacité permanente partielle prévisible inférieur à 25%.

Rappel : Il est possible de déclarer une maladie non-présente dans les tableaux, mais seulement si celle si est suffisamment grave pour mener à un taux d’incapacité permanente partielle prévisible de 25% (établi par le médecin conseil) et s’il est possible de démontrer un lien direct et essentiel avec le travail.

Information: Dans les cas des déclarations hors-tableaux, pour pouvoir prouver le lien direct et essentiel il faut déjà pouvoir bien démontrer l’exposition au facteur de risque incriminé, ainsi que l’intensité et la durée de l’exposition, éventuellement apporter des éléments scientifiques sur la capacité du facteur de risque à engendrer la maladie pour ce niveau d’exposition, démontrer idéalement l’absence des facteurs de risque individuels de maladie, ainsi qu’un bon état de santé préalable à l’exposition et une altération progressive de cet état de santé en lien chronologique avec l’exposition professionnelle. Le médecin du travail est régulièrement sollicité par le CRRMP pour un avis sur ces aspects, il peut également être sollicité pour conseil par le salarié, en amont de la démarche.

La circulaire CNAMTS du 12/06/2014 sur l’instruction des demandes de reconnaissance d’affections psychiques en maladie professionnelle renseigne sur la logique d’analyse de ces dossiers par les médecins conseils.

Examen complémentaire

Certains tableaux exigent un certain examen complémentaire pour la confirmation diagnostique.

Exemples :

  • le tableau 57A (TMS de l’épaule) exige une IRM (ou un arthroscanner, si contre-indication à l’IRM)
  • le tableau 42 (hypoacousie due au bruit) demande un audiogramme tonale liminaire et un audiogramme vocal concordants, effectués en cabine insonorisée

Piège: Déclarer une maladie professionnelle sans avoir pratiqué l’examen complémentaire requis réduit les chances de reconnaissance.

Délais de prise en charge

Le délai de prise en charge est l’intervalle maximal entre le dernier jour travaillé avec exposition au facteur de risque incriminé et la date de la première constatation médicale de la maladie.

Conseil : Consulter le tableau pour connaître le délai de prise en charge, particulièrement court pour les TMS (exemple : 7 jours pour une tendinite du poignet, 14 jours pour une épicondylite).

Précision : Même si le diagnostic final est établi par un spécialiste consulté sur orientation du médecin traitant, la date de la maladie professionnelle doit rester la date de la première constatation médicale des premiers symptômes par le médecin traitant.

Piège : Il arrive parfois que les salariés soient arrêtés bien avant la consultation spécialisée qui aboutit à la précision diagnostique. Le certificat à ce moment-là établi par le spécialiste et daté du jour de la consultation sera possiblement hors délais de prise en charge précisé dans le tableau, ce qui conduira à un refus initial de la déclaration. Mieux vaut faire établir le certificat par le médecin traitant qui aura vu le salarié malade en premier et qui pourra ainsi le dater avec la date de sa première constatation de la maladie.

Un autre cas de figure: le salarié souffrant ayant eu une restriction d’aptitude modifiant son activité professionnelle, avant de faire la déclaration de maladie professionnelle. Dans ce cas précis, c’est le critère professionnel n’est pas rempli pendant la durée de prise en charge, si la date de la première constatation médicale notée sur le certificat médical initial est ultérieure à l’aménagement du poste de travail.

Conseil: Toujours vérifier avec le salarié que le délai de prise en charge par rapport à la dernière exposition professionnelle est respecté.

Information: Il n’y a pas de délai de prise en charge pour les cancers ou les pneumoconioses.

Travaux ou expositions professionnelles

Rappel : Pour obtenir une reconnaissance en maladie professionnelle, il faut une exposition professionnelle suffisante au facteur de risque mis en cause. Cette exposition doit être bien documentée.

Erreur possible : La caisse envoie au salarié un questionnaire lui demandant d’indiquer la nature des travaux effectués, les contraintes ou nuisances professionnelles subies et les conditions de travail. Il arrive parfois que le salarié soit mal à l’aise à expliquer en écrit son exposition au facteur de risque, pour des raisons liées à la difficulté de bien caractériser l’exposition à risque ou en raison de ses compétences limitées en expression écrite.

Conseil : Le salarié malade peut solliciter le médecin du travail qui connaît son poste de travail pour aide au remplissage du questionnaire.

Piège : Certaines expositions ne sont pas du tout ou sont mal documentées en écrit. En dehors du questionnaire rempli par l’employeur, l’enquêteur de la caisse va probablement aller chercher l’information dans des sources d’information comme le document unique, la fiche d’entreprise du médecin du travail, les éventuelles fiches individuelles d’exposition à des facteurs de pénibilité etc.

Conseil : Le salarié peut essayer de chercher d’autres sources d’information sur les expositions. Le CHSCT, les DP ou ses collègues peuvent l’aider à mieux étayer son dossier.

Mise en garde: faire preuve de discernement et de correctitude dans la déclaration de maladie professionnelle. Il n’est pas utile de chercher à déclarer un problème de santé en maladie professionnelle si celle-ci n’a pas de chances de passer (exemple: nevralgie cervico-brachiale). Cela va juste rajouter des difficultés suplémentaires dans les relations de travail. Le médecin établissant le certificat initial doit en être conscient.

Il n’est pas éthique de déclarer des maladies qui ont des origines extra-professionnelles évidentes (exemple: épicondylite droite chez un salarié pratiquant le ping-pong de manière intensive depuis 15 ans). Cela finit par se savoir dans l’entreprise et met le salarié en porte-au-faux par rapport à ses collègues.

Si la maladie présente des causes individuelles très probables, il serait souhaitable d’éviter la délivrance du certificat médical de maladie professionnelle, pour des raisons déontologiques. Exemple: un syndrome du canal carpien bilatéral et simultané chez une patiente obèse et diabétique n’a pas une origine professionnelle réelle, malgré l’activité de secrétariat effectuée par la respective patiente. Il est assez surprenant de voir des reconnaissances en maladie de professionnelle des cas de syndrome du canal carpien bilatéral, apparu de manière simultanée des deux côtés, alors que l’activité professionnelle ne sollicite que la main droite.

Pour en savoir plus, lire l’article: « Maladies professionnelles: obtenir réparation » – revue Sante & Travail, 2007

Page créée le 10/07/2014.

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