Questionnaires et formulaires en médecine du travail

Les questionnaires:

  • Echelle d’Epworth pour l’évaluation de la somnolence (travail de nuit, apnée du sommeil)
  • Questionnaire HAD pour l’évaluation de l’anxiété et de la dépression (questionnaire de symptômes)
  • Questionnaire sur les symptômes ORL (exposition aux poussières de bois, recherche symptômes évocateurs d’un cancer de l’éthmoïde)
  • Questionnaire de recherche de symptômes neurotoxiques Euroquest (exposition à des métaux lourds, solvants, pesticides)
  • Questionnaire de recherche de contre-indications vaccinales (vaccins DTCoqP, DTP, hépatite A, grippe)
  • Questionnaire AUDIT sur la consommation d’alcool (recommandé pour ouvrir la discussion devant une consommation déclarée d’alcool non-négligeable)
  • Questionnaire facteurs psychosociaux professionnels (source: la circulaire CNAMTS du 12 juin 2014 sur l’instruction par les CRRMP du lien de causalité entre une affection psychique et le travail)
  • Agenda du sommeil (avant une consultation sur des difficultés de sommeil, dans le cadre d’un travail en horaires atypiques: travail de nuit, horaires alternants etc.)
  • Questionnaire DUWAS (surengagement menant au burnout: travail excessif + travail compulsif)
  • Evaluation du niveau d’activité physique (selon les recommandations de l’OMS 2010, pour sensibiliser la personne)
  • Questionnaire sur le bien-être (Organisation Mondiale de la Santé)

 

Les formulaires:

  • Dossier médical en santé au travail (recommandations HAS de 2009)
  • Fiche de visite médicale (recommandations HAS de 2009)
  • Fiche d’aptitude médicale (modèle prévu par l’arrêté du 20 juin 2013)
  • Formulaire visite médicale
  • Formulaire expositions professionnelles
  • Fiche de renseignements accompagnant une prescription de toxicologie médicale
  • Fiche de signalement d’une maladie à caractère professionnel
  • Fiche d’exposition aux facteurs de pénibilité au travail

Attestation d’exposition (modèle type, prévu par l’arrêté du 28 février 1995):

  • volet exposition (à remplir et signer conjointement par l’employeur et le médecin du travail)
  • volet médical (en fait une description du suivi post-exposition mené par le médecin du travail et signé par lui)

Attestation d’exposition à l’amiante (modèle type, prévu par l’arrêté du 6 décembre 1996):

  • volet exposition (à remplir et signer conjointement par l’employeur et le médecin du travail)
  • volet médical (en fait une description du suivi post-exposition mené par le médecin du travail et signé par lui)

(les formulaires sont en format Word, permettent de base uniquement le remplissage du formulaire, pour les customiser, activer l’onglet Développeur dans le ruban du haut en allant à « Options », puis choisir « Personnaliser le ruban »et enlever la protection; une fois l’onglet Développeur activé, aller en « Restreindre la modification » et désactiver la protection; il n’y a pas de mot de passe;)

Travailleurs handicapés:

  • Formulaire de demande de la qualité de travailleur handicapé
  • Certificat médical à remplir par le médecin traitant (+ notice destinée au médecin)
  • Fiche de liaison entre le médecin du travail et le médecin de la MDPH (fichier .doc à customiser à volonté)

Page créée le 01/01/2013.

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